Informacje o uczestniczce/uczestniku Treningu Oczu i Widzenia

Prosimy o wypełnienie formularza – przeznaczony jest dla osób, które biorą udział w Trening Oczu i Widzenia z Mikołajem Markiewiczem

Podane informacje pomogą prowadzącemu Trening przygotować najbardziej odpowiednie ćwiczenia i informacje. Zapewniamy poufność, informacje nie będą nikomu innemu udostępniane.

Jeśli uczestnikiem jest rodzina, prosimy o wypełnienie formularza dla każdej osoby osobno.

Informacje o uczestniku Treningu

Imię i nazwisko uczestnika (wymagane)

Adres e-mail (wymagane)

Numer telefonu

Wiek uczestniczki/ka

Czy występują wady wzroku? Jeśli tak, to jakie prawego oka? lewego oka?

Od kiedy są te wady? Czy zwiększają się, czy nie?

Czy występują jakieś dolegliwości oczu? Jakie?

Czy używa okularów/soczewek? Jeśli tak, to od jak dawna?

Ile średnio dziennie spędza czasu przy komputerze i innych ekranach, ile na czytaniu książek?

Jakiego rodzaju pracę wykonuje? Czy uczy się, studiuje?

Dodatkowe informacje