Ankieta dla uczestników Treningu Oczu i Widzenia

Prosimy o wypełnienie formularza – przeznaczony jest dla osób, które biorą udział w Trening Oczu i Widzenia z Mikołajem Markiewiczem

Podane informacje pomogą prowadzącemu Trening przygotować najbardziej odpowiednie ćwiczenia i informacje. Zapewniamy poufność, informacje nie będą nikomu innemu udostępniane.

Jeśli uczestnikiem jest rodzina, prosimy o wypełnienie formularza dla każdej osoby osobno.

Informacje o uczestniku Treningu

Ankieta dla uczestników – dorośli:

Imię i nazwisko uczestnika (wymagane)

Adres e-mail (wymagane)

Numer telefonu

Co jest głównym powodem zainteresowania Treningiem Oczu i Widzenia®?

Czy ma Pani/Pan wady wzroku? Jeśli tak, to jakie prawego oka? lewego oka? Czy różnica jest odczuwalna?

Od kiedy są te wady? Czy zwiększają się, czy nie?

Czy występują jakieś dolegliwości oczu? Jakie?

Czy używa Pani/Pan okularów/soczewek? Jeśli tak, to od jak dawna?

Czy wykonywane były jakieś operacje lub zabiegi na oczy?

Ile średnio dziennie spędza czasu przy komputerze i innych ekranach, ile na czytaniu tekstów drukowanych?

Jakiego rodzaju pracę Pani/Pan wykonuje? - tzn. czy i jak bardzo praca obciąża wzrok i czy jest to praca siedząca czy w ruchu? Czy uczy się Pani/Pan, studiuje?

Pani/Pana wiek

do 25 lat

26-45

46-65

powyżej 66

Dodatkowe informacje

 

Ankieta dla uczestników – dzieci:

Imię i nazwisko uczestnika (wymagane)

Adres e-mail (wymagane)

Numer telefonu

Co jest głównym powodem zainteresowania Treningiem Oczu i Widzenia®?

Czy dziecko ma wady wzroku? Jeśli tak, to jakie prawego oka? lewego oka? Czy różnica jest odczuwalna?

Od kiedy są te wady? Czy zwiększają się, czy nie?

Czy występują jakieś dolegliwości oczu? Jakie?

Czy dziecko używa okularów/soczewek? Jeśli tak, to od jak dawna?

Czy wykonywane były jakieś operacje lub zabiegi na oczy?

Ile średnio dziennie spędza czasu przy komputerze i innych ekranach, ile na czytaniu tekstów drukowanych?

Czy dziecko chodzi do przedszkola/uczy się w szkole?

wiek dziecka

do 6 lat

7-10

11-14

powyżej 15

Dodatkowe informacje