Prosimy o wypełnienie formularza – przeznaczony jest dla osób, które zapisały się na Trening Oczu organizowany przez nas.

Podane informacje pomogą prowadzącemu Trening przygotować najbardziej odpowiednie ćwiczenia i informacje. Zapewniamy poufność, informacje nie będą nikomu innemu udostępniane.

Imię i nazwisko uczestnika (wymagane)

Adres e-mail (wymagane)

Numer telefonu

Wiek uczestniczki/ka

Czy ma Pani/Pan/dziecko jakieś wady wzroku? Jeśli tak, to jakie prawego oka? lewego oka?

Od kiedy są te wady? Czy zwiększają się czy nie?

Czy ma Pani/Pan/dziecko jakieś dolegliwości oczu? Jakie?

Czy nosi Pani/Pan/dziecko okulary? Jeśli tak, to od jak dawna?

Ile średnio dziennie spędza Pani/Pan/dziecko przy komputerze i innych ekranach, ile na czytaniu książek?

Jakiego rodzaju pracę Pani/Pan wykonuje? Czy dziecko jest w wieku przedszkolnym/szkolnym?

Dodatkowe informacje